LISTA OSÓB ZGŁASZAJACYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA
do Sądu ………………………………………………………………… w ……………………………………..
Lista dotyczy kandydata ……………………………………………………………………………………, zam. ………………………………………………………………………    
                                       (imię, imiona i nazwisko)
Nr PESEL ……………………………………… na ławnika do Sądu ……………………………………………………………………………………………… na kadencję 2016 – 2019.

Lp.
	
Imię (imiona) i nazwisko
	
Nr PESEL	
Adres stałego zamieszkania	
Własnoręczny podpis	
1 					
2					
3					
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					
24					
25					
26					
27					
28					
29					
30					
31					
32					
33					
34					
35					
36					
37					
38					
39					
40					
41					
42					
43					
44					
45					
46					
47					
48					
49					
50